Allegato A2

PROGETTO PER IL VOUCHER 
(DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA EX ARTT. 38, 46 E 47 DEL D.P.R. 445 DEL 28.12.2000) 

REGIONE MARCHE
P.F. Politiche Comunitarie e AdG FESR e FSE
Palazzo Leopardi – 1° piano, stanza n°120
Via Tiziano, 44 - 60125 Ancona

Oggetto: Progetto per il voucher (relativo all’Avviso pubblico “Assegnazione di voucher individuali per la partecipazione a corsi di formazione per l’utilizzo di defibrillatore semiautomatico esterno da parte di personale non medico”).

Il/La sottoscritto/a ___________________________________________________________________ 
nato/a a _______________________________________ Prov. _________ il ____________________
Codice fiscale n. ____________________________, consapevole di quanto previsto dagli artt. 75 e 76 del D.P.R. n°445/2000 in merito alla decadenza dai benefici concessi sulla base di dichiarazioni non veritiere, nonché alla responsabilità penale conseguente al rilascio di dichiarazioni mendaci e alla formazione e uso di atti falsi, sotto la propria responsabilità:

DICHIARA 

•	di richiedere l’assegnazione del voucher per la partecipazione al seguente tipo di corso previsto dall’art. 2 dell’Avviso pubblico [indicare con una “x” l’opzione prescelta]: 

□	partecipazione a un corso di formazione di base, della durata minima di n°5 ore, sull’utilizzo del DAE, organizzato presso uno dei centri della Regione Marche accreditati ai sensi della DGR n°1493/2012 e successiva partecipazione – una volta conseguita l’attestato all’utilizzo del DAE – al primo corso di re-training (aggiornamento), ai sensi della DGR n°1493/2012; 

□	partecipare a un corso di PSS-D (Primo Soccorso Sportivo Defibrillato), della durata minima di n°12 ore, organizzato presso uno dei centri della Regione Marche accreditati ai sensi della DGR n°1493/2012.

•	di richiedere l’assegnazione del voucher sulla base delle seguenti motivazioni [evidenziare la coerenza con le finalità del presente Avviso pubblico – Il testo non dovrà superare i 1500 caratteri, spazi inclusi]:  

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

•	di essere nato a _______________________ (Prov. ________)  il _______/_______/_______

•	di essere: 
•	residente a ____________________________________________ Prov _______ CAP _____ Via ___________________________ n. ____  
•	domiciliato a ____________________________________________ Prov _______ CAP _____ Via ___________________________ n. ____  

•	di essere cittadino/a [indicare con una “x”]: 
□	italiano/a. 
□	del seguente Paese facente parte della UE: ____________________________________.
□	del seguente Paese “extra-comunitario”: _______________________________________.

•	di essere in possesso del seguente titolo di studio [indicare con una “x”]: 

□	titolo di studio sportivo. Specificare:
•	tipo di titolo: _________________________________________________________
•	conseguito il: ________________________________________________________
•	presso la seguente istituzione: __________________________________________
□	laurea, diploma o qualifica professionale. Specificare:
•	tipo di titolo: _________________________________________________________
•	conseguito il: ________________________________________________________
•	presso la seguente istituzione: __________________________________________
□	obbligo scolastico. 

•	(nel caso di laureati in Scienze Motorie e diplomati ISEF) di trovarsi nella seguente condizione occupazionale [indicare con una “x”]: 
□	disoccupati ai sensi della normativa vigente; 
□	occupati; 
□	altro. 

•	che per ogni comunicazione relativa al procedimento in oggetto dovranno essere utilizzati i  seguenti recapiti: 
•	INDIRIZZO POSTALE: Via _________________________________ n. ____ CAP ______ Città _______________________________________________ Prov _______ 
•	INDIRIZZO PEC: _____________________________________
•	INDIRIZZO E-MAIL: ___________________________________ 

Luogo  e data _________________

Firma del dichiarante ___________________

(Allegare fotocopia di un documento di identità leggibile e in corso di validità, ovvero contenente la
dichiarazione prevista dall’art. 45 comma 3 del DPR 445/2000)